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ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO HÍDRICO
Cuando hay una desproporción entre los líquidos ingeridos y los eliminados, en que el equilibrio del agua es negativo, surge la deshidratación, además de la perdida de electrólitos (sales). Existe dos tipos de alteración de equilibrio hídrico: Desequilibrio hídrico por defecto : deshidratación. Desequilibrio hídrico por exceso : hiperhidratación.
Terminología de las variedades de deshidratación Deshidratación hipertónica : Cuando se pierde proporcionalmente más agua que sales. Deshidratación hipotónica: Cuando la pérdida de sales es mayor que la de agua. Deshidratación isotónica : Cuando se pierden paralelamente agua y sales, sin que se altere la concentración relativa.
El sodio es el principal catión del líquido extracelular se toma como punto de referencia su concentración para saber si la cantidad de sustancias disueltas está aumentada, denominándose hipertonía o hiperosmolaridad o está disminuida así obteniendo hipotonía o hiposmolalidad.
Tipos de deshidratación según la osmolaridad del sodio (na+) Deshidratación hipertónica mEq/L: Na+^ por encima de 150 Deshidratación hipotónica mEq/L: Na+^ por debajo de 130 Deshidratación isotónica: Na+^ entre 130 y 150 mEq/L
La baja concentración de sodio detectada en el ionograma pueda indicar una verdadera pérdida de ese catión o, simplemente, un traslado de los iones del espacio extracelular al intracelular. Si está presente la depleción de sodio, se deberá tratar al paciente con soluciones salinas, pero si la hiponatremia se debe a una movilización interna del sodio tartar con soluciones salinas puede ser contraproducente.
Cifras normales de electrolitos :
ORINA SUDOR Cloro 130 mEq/L 50 mEq/L Sodio 140 mEq/L 50 mEq/L Potasio 35 mEq/L 14 mEq/L
SISTEMA DIGESTIVO Saliva 1 500 mL Jugo gástrico 2 500 mL Jugo pancreático 50 mL Bilis 500 mL Jugo intestinal 3 000 mL
Consideraciones Diarrea: se pierden sodio y potasio Vómito: se pierde cloro e hidrogeniones [H+]. Sudor: es una solución hipotónica con respecto al plasma, aunque en sudaciones copiosas se puede llegar a perder hasta 75 mEq de sodio al día.
Temperatura: Por cada grado centígrado que aumente la temperatura corporal sufre una pérdida de 150 mL de agua en las 24 h, y por cada cinco respiraciones por minuto que aumente la frecuencia respiratoria de forma mantenida, se pierden 100 mL en 24 h. Agua: cuando se deja de ingerir agua, las reservas acuosas disminuyen debido a las continuadas pérdidas obligatorias por el pulmón y la piel de 600 mL a 1 L cada 24 h, y la excreción continuada de un volumen mínimo de orina (500 mL/día). La única fuente de suministro de agua la constituye el agua de oxidación (300 mL), cantidad totalmente insuficiente para que el riñón pueda excretar los productos metabólicos de desecho. La muerte se presentaría a la semana de la privación completa de agua.
SÍNDROMES DE DESHIDRATACIÓN
Síndrome de deshidratación hipertónica. Síndrome de deshidratación hipotónica. Síndrome de deshidratación mixta.
Síndrome de deshidratación hipertónica También es conocida como deshidratación primitiva simple, pérdida de agua pura, hiperelectrolitemia, desecación y depleción hídrica.
Concepto Este síndrome se caracteriza por la pérdida de agua de un organismo sin ir acompañada, apenas, de pérdidas de electrólitos.
Fisiopatología Hemos dicho que la cantidad total de líquido del organismo está distribuida en tres compartimentos íntimamente interconectados Vascular Intersticial Intracelular Si existe aumento o perdida de líquidos repercute en cualquiera de ellos ya que los existe un flujo y reflujo constante de agua y electrólitos. En este síndrome de depleción acuosa se pierde agua por el riñón y otras vías de excreción, y el agua extracelular disminuye de manera considerable, por lo que se produce un aumento de la concentración sanguínea y, como consecuencia, aumenta la presión osmótica extracelular, es decir, la osmolalidad.
Etapas según Marriott
Primera etapa: primero y el segundo días sin beber, presenta una gran sed por deshidratación celular con una facies palidogrisácea y una pérdida de 1-2,5 L de agua, condicionan la pérdida de un 2 % del peso.
Segunda etapa: Al tercer o cuarto días aumenta la desecación, presentándose sequedad de la laringe. Cambia el timbre de voz, hay una oliguria manifiesta, un aspecto de envejecimiento prematuro del sujeto e incluso se presenta algún trastorno de tipo psíquico. Se han perdido ya 4 L y un 6 % del peso corporal.
Tercera etapa: A partir del quinto día, se determina una verdadera incapacidad física y psíquica del sujeto, que entra en estado de gravedad, con una pérdida de hasta cerca de 10 L de agua y de un 10 % aproximadamente de su peso inicial. Si se mantiene este estado, la muerte sobreviene a los siete o diez
También es conocido como deshidratación secundaria, deshidratación extracelular, síndrome de depleción de sal, síndrome de hiperhidratación celular.
Concepto Deshidratación que se caracteriza por la pérdida de agua del organismo, pero acompañada de una gran pérdida de electrólitos. La pérdida de agua y electrólitos por diarreas, vómitos, fístulas intestinales, pacientes que se les repone el agua dextrosa al 5 %, además se observa en trabajadores de lugares con intenso calor, por lo cual sudan mucho y al ingerir agua en abundancia y eliminarla, se puede presentar este síndrome.
Fisiopatología Existe una alteración en el normal equilibrio osmótico entre el líquido intracelular y el extracelular, en el sentido de que en los espacios hísticos disminuye la presión osmótica por un empobrecimiento en electrólitos y como resultado de ello y para equilibrar la isotonía, pasará agua al interior de la célula. Se trata, por consiguiente, de una hiperhidratación celular por hipotonía osmótica extracelular, con los fenómenos de hinchazón celular.
Epidemiologia La deshidratación hipotónica es la menos frecuente, es asi que representa el 10% de los casos de deshidratación.
Etiología El síndrome se presenta cuando existen vómitos muy repetidos, diarreas reiteradas, pérdida de sangre por hemorragias, poliurias en especial por diuréticos, que hacen disminuir la resorción del sodio, El abuso de un régimen dietético sin sal puede también originarlo. Estados de hiperhidratación celular de la insuficiencia suprarrenal grave, Nefropatías con oliguria o anuria y de las pérdidas salinas Insuficiencia suprarrenal crónica, enfermedad de Addison, en ciertas formas clínicas del síndrome adrenogenital, en las nefritis perdedoras de sal, insuficiencia renal crónica en las que el túbulo no recupera el sodio filtrado Uso indiscriminado de diuréticos, en la fase poliúrica de la insuficiencia renal aguda, y, generalmente, en todas las afecciones en las que se pierden muchos electrólitos y solo se repone el agua perdida. En casos de oclusión intestinal, edema de los quemados o hipodermoclisis.
Manifestaciones clínicas Síntomas derivados de la ingurgitación o turgencia celular, que se manifiesta especialmente en los tejidos en los cuales se requiere una mayor integridad en las células como el sistema nervioso. Laxitud, apatía, astenia al intentar cualquier ejercicio físico, presencia de calambres. Contracción del compartimento vascular, por la hipovolemia, hipotensión arterial y postural y en casos severos puede conducir al shock. El pulso es débil. La anorexia es absoluta para los alimentos y para el agua; las náuseas y los vómitos son evidentes. Los trastornos nerviosos son frecuentes, la cefalea al ponerse el paciente de pie. Mareos, desorientación, manifestaciones psíquicas, perturbaciones visuales y, si el síndrome sigue avanzando, aparecerá ataxia, convulsiones, delirio e incluso, el coma. En condiciones severas hundimiento de los ojos Sequedad de los tegumentos con persistencia del pliegue cutáneo representa su signo esencial, la sequedad de la lengua. La elasticidad de la piel es muy variable signo del pliegue en el espacio subclavicular positivo, según la edad mostrando pérdida de 20 % del total de agua de nuestro organismo
Exámenes para hacer el diagnostico El examen de las venas periféricas de las manos puede ser útil para el diagnóstico si las venas tardan más de 5 s para llenarse, cuando las manos se encuentran por debajo del plano de la aurícula derecha, hay que pensar en una disminución del volumen sanguíneo. Exámenes complementarios: Al disminuir la filtración glomerular sube la urea en sangre, hay ausencia de cloro y de sodio en la orina, excepto en los casos de enfermedad de Addison o de nefritis perdedoras de sal. El sodio plasmático está por debajo de 130 mEq/L, pero debemos recordar que hay que hacer la diferenciación entre la verdadera depleción de sodio y la hiponatremia dilucional.
Síndrome de deshidratación mixta El síndrome de deshidratación mixta también es llamado como deshidratación isosmótica o deshidratación global.
Concepto El síndrome de deshidratación mixta esta caracterizadas por las pérdidas conjuntas de agua y sales por vómitos, diarreas, etc., que disminuyen al final los tres compartimentos. Este tipo de deshidratación puede convertirse fácilmente en hipertónica o hipotónica de acuerdo con la conducta terapéutica que se siga como por ejemplo suero fisiológico o dextrosa al 5 %.
Fisiopatología Existe la perdida agua y sales; la pérdida de sales se produce debido a que las secreciones orgánicas son isotónicas; hay además pérdidas diarias obligatorias por la piel, el pulmón, etc., que están constituidas casi exclusivamente por agua. Esto origina que el agua pase del compartimento intracelular al extracelular para compensar la discreta hipertonía extracelular, creándose una deshidratación de los dos espacios: intracelular y extracelular.
Epidemiologia La deshidratación isotónica es la forma más frecuente representando el 65% de los casos de deshidratación.
Etiología Vómitos, diarreas Insuficiente gesta de líquidos. Fístulas digestivas, la obstrucción intestinal Coma diabético
Manifestaciones clínicas Mezcla de los síntomas y signos de los dos tipos de deshidratación hipotónica e hipertónica. La sequedad de la lengua y de la piel está asociada a una marcada sensación de sed. Si el cuadro se mantiene aparecen el signo del pliegue cutáneo, la taquicardia, la hipotensión y el colapso.
Exámenes para hacer el diagnostico El sodio plasmático puede estar normal o elevado de acuerdo con la pérdida de agua. La hemoconcentración aumenta el hematócrito. Alteraciones del equilibrio ácido-base. La urea puede estar elevada.
Hiponatremia euvolémica: La concentración de sodio urinario está por encima de 20 mmol/L. Se ve en las deficiencias de glucocorticoides, hipotiroidismo, drogas antipsicóticas y en el síndrome de secreción inadecuada de ADH. Hiponatremia hipervolémica: Este cuadro se presenta en la insuficiencia cardiaca, cirrosis hepáticas, síndrome nefrótico, y todos tienen una concentración de sodio en la orina menor que 20 mmol/L. Etiología Algunos medicamentos: Como diuréticos, antidepresivos y analgésicos, pueden interferir en los procesos renales y hormonales normales. Problemas cardíacos, renales y hepáticos: Pueden provocar la acumulación de líquidos en el cuerpo, lo que diluye el sodio en el cuerpo, y disminuye el nivel total. Síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética: Se produce niveles altos de la hormona antidiurética, lo que hace que el cuerpo retenga agua en lugar de excretarla. Vómitos o diarrea crónicos o intensos y otras causas de deshidratación: Esto hace que el cuerpo pierda electrolitos. Beber demasiada agua: Puede provocar un nivel bajo de sodio, ya que la capacidad de los riñones de excretar agua se ve sobrepasada. Cambios hormonales: La insuficiencia suprarrenal afecta la capacidad de las glándulas suprarrenales de producir hormonas que ayudan a mantener el equilibrio de sodio, potasio y agua en el cuerpo. Éxtasis: Esta anfetamina aumenta el riesgo de los casos graves e incluso fatales de hiponatremia. Manifestaciones clínicas Se presenta con cefalea, mareos, vómitos, conducta hostil y, en los casos extremos, convulsiones y coma. Síndrome de hipernatremia Definición Es una concentración sérica de sodio > 145 mEq/L Etiología Hipernatremia con sodio total bajo y agua total del cuerpo más baja: Por pérdidas renales o pérdidas extrarrenales. En las pérdidas renales la concentración de sodio en orina es mayor que 20 mmol/L. En las pérdidas extrarrenales la concentración de sodio en orina es menor que 20 mmol/L. Hipernatremia con sodio total aumentado y agua total del cuerpo aumentada: La administración de sodio hipertónico al 3% o de grandes cantidades de bicarbonato de sodio, en la hiperaldosteronismo y en el síndrome de Cushing. En estos casos la medición del sodio urinario siempre está por encima de 20 mmol/L. Hipernatremia con sodio total normal y disminución del agua total del cuerpo: Por causa, extrarrenal, por pérdidas insensibles respiratorias y de la piel y por pérdidas renales, como la diabetes insípida y la hipodipsia. La concentración de sodio urinario en estos casos no sirve de diferenciación. Manifestaciones clínicas o sindromografía Dependen de la hiperosmolaridad plasmática y deshidratación hipertónica, como:
Sodio total bajo y agua total del cuerpo más baja. Aumento del sodio total y del agua total. Sodio total normal y disminución del agua total del cuerpo.
Desequilibrio de Potasio
La regulación del potasio tiene una fase aguda de distribución entre los espacios intra y extracelular y una fase crónica de regulación renal. Si la excreción de potasio es anormal, hay que examinar los dos componentes de la excreción: Flujo de orina en el tubo colector Gradiente transtubular de potasio (TTKG). El TTKG es la relación entre la concentración de potasio en la luz del túbulo colector cortical y la concentración de potasio en los capilares peritubulares o en el plasma.
La validez de este cálculo se basa, en que el potasio no se secreta ni se reabsorbe en el TCM y se conoce la osmolalidad del líquido en el tubo colector cortical terminal. De manera que:
Cuando la hormona antidiurética está actuando, la osmolalidad en el CCD es la misma que la del plasma y que la concentración de potasio en la luz del colector cortical distal (Oosm/Posm= 1).
No hay un rango normal de valores para el TTKG, ya que este depende del estado del equilibrio de todo el potasio corporal. TTKG > 2, se debe por un exceso de mineralocorticoides (hiperaldosteronismo) TTKG < 2, se debe a un déficit de mineralocorticoides. El estudio clínico del desequilibrio del potasio se comprende en: Síndrome de hipopotasemia. Definición Se excretan menos de 15 mmol/día de potasio. Etiología Depleción de potasio. Hipopotasemia dilucional. Desplazamiento del líquido extracelular al interior de las células: alcalosis, administración de glucosa más insulina y parálisis familiar periódica. Depleción de potasio: vómitos y diarreas, síndrome de Cushing, administración de corticosteroides, hiperaldosteronismo primario, administración de diuréticos, fase poliúrica de la necrosis tubular aguda y supuraciones, sobre todo abdominales.
Pancreatitis. Fase diurética de la necrosis tubular aguda. Acidosis diabética. Hipoparatiroidismo. Aldosteronismo primario. Manifestaciones clínicas o sindromografía Las principales son las neurológicas: letargia, debilidad muscular, fasciculaciones, temblores, movimientos atetoides, convulsiones, tetania y coma. La tetania manifiesta es rara por una alcalosis o hipocalcemia. Las náuseas, los vómitos y la anorexia que acompañan a veces a la hipomagnesemia agravan el cuadro clínico.
Síndrome de Hipermagnesemia. Definición Es la concentración sérica de magnesio > 2,6 mg/dL. Etiología Son raras. Se observan en pacientes oligúricos urémicos a los cuales se les administran antiácidos o sulfato de magnesio. Manifestaciones clínicas o sindromografía Son la letargia, coma, acentuación de la insuficiencia renal, disminución del reflejo rotuliano, depresión del sistema nervioso, trastornos de la conducción cardiaca, etcétera.
Desequilibrio del Calcio y Fósforo
Síndrome de hipocalcemia. Definición Cuando la concentración de calcio en la sangre es demasiado baja Etiología Hipoparatiroidismo. Pancreatitis y peritonitis. Síndrome de malabsorción. Fístulas duodenales y pancreáticas. Hipovitaminosis D (raquitismo). Administración excesiva de sangre citratada. Pseudohipoparatiroidismo: La paratiroides es normal, aunque hay una hipocalcemia que no responde a la paratohormona. Se trata de una pseudoendocrinopatía por nefropatía. Se acompaña cretinismo hipoparatiroideo. Nefropatías crónicas por: o Los fosfatos se retienen en sangre. o Insuficiencia tubular distal. En este caso se moviliza el calcio de los huesos y causar una nefrocalcinosis. o Falta de absorción de la vitamina D por el intestino (procesos hiperfosfatémicos o hipocalcémicos)
Manifestaciones clínicas o sindromografía Está la tetania, hormigueo de los labios, calambres abdominales y musculares e hiperreflexia.
Síndrome de hipercalcemia. Definición Es la concentración sérica de calcio total > 10,4 mg/dL o de calcio ionizado > 5,2 mg/dL. Etiología La hipercalcemia suele ser secundaria a la resorción ósea excesiva. Hiperparatiroidismo Cáncer Manifestaciones clínicas o sindromografía Con la relajación muscular, provoca cansancio, debilidad e hipotonía de los músculos. Se observa en el hiperparatiroidismo u osteítis fibrosa quística, en donde se evidencia quistes óseos con dolor, osteoporosis, tendencia a las fracturas, hipotonía muscular y cálculos renales. La hipervitaminosis D iatrogénica, se caracteriza por debilidad, cefalea, vértigos, uremia debido a la nefrocalcinosis y a veces, calcificación de partes blandas. Está acompañada de hipercalciuria y de hipofosfatemia, en las metástasis osteolíticas, el mieloma múltiple, las fracturas múltiples y en la sarcoidosis. BIBLIOGRAFÍA Llanio NR & Perdomo GG. Propedéutica Clínica y Semiología Médica Tomo 2. Editorial Ciencias Médicas. Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Surós A, Surós J. Semiologia Medica y tecnica exploratoria. 8th ed.; 2001
